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Service: Recht - Recht haben und bekommen

Die Pflegeversicherung: Viele Möglichkeiten, schwer durchschaubar

Wichtiges Urteil zu Gesundheitsfragen bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung FOTO: PRIVAT

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FOTO: THORBEN WENGERT_PIXELIO.DE

Das Pflegeversicherungsrecht (Elftes Buch Sozialgesetzbuch) ist ein für Uneingeweihte kaum durchdringbares Geflecht von in unterschiedlichen Gesetzen enthaltenen Rechtsnormen, die größtmögliche Einzelfallgerechtigkeit bei Pflegebedürftigkeit ermöglichen sollen.

Beratung und Rechtsdurchsetzung durch spezialisierte Rechtsbeistände

In der praktischen Umsetzung können Ansprüche jedoch aus einer Reihe von Gründen (und nicht notwendigerweise am Fehlverhalten der beteiligten Institutionen) scheitern und mitunter erst am Ende eines Gerichtsverfahrens klare Verhältnisse über das Ob und Wie von Pflegeleistungen und Nachteilsausgleichen herstellen. Pflegebedürftigkeit berührende Regelungen finden sich unter anderem im Unfallversicherungs-, Renten-, Beamtenversorgungs-, Schwerbehinderten- und Grundsicherungsrecht.

Jeder Versicherte der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung ist grundsätzlich auch pflichtbeziehungsweise familienversichert in der sozialen Pflege- oder privaten Pflegepflichtversicherung – und zwar ungeachtet des Grundes des jeweiligen Versicherungsverhältnisses (zum Beispiel Beschäftigung, Selbstständigkeit, oder Ersatzleistungsbezug). Während Versicherungs- und Beitragspflicht selten größeren Schwierigkeiten bereiten, enthält das Verfahrens- und Leistungsrecht häufig vielschichtige und komplizierte Rechtsfragen sowie erhebliche Meinungsverschiedenheiten der Beteiligten. Stein des Anstoßes ist zumeist die Feststellung eines Grades der Pflegebedürftigkeit (in der Regel durch den Medizinischen Dienst). 
   

Die Pflegeversicherung: Viele Möglichkeiten, schwer durchschaubar-2
FOTO: PRIVAT

Anders als die frühere Unterteilung in drei Pflegestufen wird seit dem 2017 in Kraft getretenen 2. Pflegestärkungsgesetz Pflegebedürftigkeit anhand des sogenannten Begutachtungsinstruments in fünf Graden festgestellt, die das Ergebnis der konkreten gesundheitlich bedingten Einschränkungen von Selbstständigkeit und Fähigkeiten aus sechs Einzelmodulen darstellen sollen. Statt einer ambulanten oder stationären Pflegesachleistung (ambulant bis 1.995 Euro, stationär bis 3.005 Euro) kann bei häuslicher Pflege (80 Prozent der Pflegebedürftigen werden zu Hause gepflegt) auch ein Pflegegeld zwischen 316 und 901 Euro oder die Kombination aus beidem gewählt werden.

Die weitaus meisten Rechtsbehelfsverfahren betreffen die Zuerkennung eines (gegebenenfalls höheren) Pflegegrades, seltener dessen Herabsetzung oder Pflegehilfsmittel und andere Leistungen. Zahlreiche Einzelfragen entstehen im Rahmen der sozialen Absicherung der Pflegepersonen(en), ungeachtet des Versorgungssystems der pflegebedürftigen Person. Die Altersversorgungsfragen der Pflegepersonen betreffen vorrangig gesetzlich Rentenversicherte, jedoch ist eine Beitragszahlung für Angehörige berufsständischer Versorgungswerke oder Beamte nicht möglich. Pflegepersonen haben regelmäßig keinen erschwerten Zugang zu den Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung und der Bundesagentur für Arbeit. Einige insbesondere arbeitsrechtliche Besonderheiten ergeben sich aus dem Pflegezeitgesetz.

Für alle Entscheidungen über die in den in den Versicherungsbedingungen der Unternehmen der privaten Pflege-Pflichtversicherung enthaltenen Leistungen ist wie in der sozialen Pflegeversicherung der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet. Für Beratung über Ansprüche und Gestaltungen sowie Rechtsdurchsetzung stehen spezialisierte Rechtsbeistände zur Verfügung. Rechtsbeistand und Rentenberater Peter Schulz, Göttingen 

Wer Fakten verschweigt, kann am Ende leer ausgehen

Wichtiges Urteil zu Gesundheitsfragen bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung FOTO: PRIVAT

Ein Urteil der 11. Zivilkammer das Landgerichts Nürnberg-Fürth zeigt, was passiert, wenn man die Gesundheitsfragen beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung unrichtig oder unvollständig beantwortet.

Die damals 17-jährige Klägerin sowie deren Mutter unterzeichneten im Herbst 2012 nach Vermittlung durch eine Finanzberaterin gegenüber der beklagten Versicherungsgesellschaft einen Antrag auf Abschluss einer selbstständigen Berufsunfähigkeitsversicherung. Ausgehend von einem Nettotarifbeitrag von 32,09 Euro sollte die Klägerin im Fall einer Berufsunfähigkeit unter anderem eine Jahresrente in Höhe von 12.000 Euro erhalten.

In dem Versicherungsantrag waren verschiedene Fragen unter der Überschrift „Angaben zum Gesundheitszustand“ gestellt worden, welche alle mit „nein“ angekreuzt worden waren. Unter anderem wurden Fragen zu Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen bei inneren Organen, im Bereich des Nervensystems, der Gelenke sowie der Wirbelsäule, der Augen und der Psyche gestellt. Auch wurde nach Behandlungen in den letzten fünf Jahren vor Abschluss des Versicherungsvertrages sowie Krankenhausaufenthalten gefragt. In dem Versicherungsantrag war die Belehrung enthalten, dass auch solche Umstände anzugeben seien, denen der Versicherungsnehmer nur geringe Bedeutung beimesse. Es wurde ferner darauf hingewiesen, dass bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht die Versicherung den Vertrag beenden könne.

Die Klägerin erlitt im Januar 2019 bei einem Verkehrsunfall schwere Verletzungen und machte in Folge dessen Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geltend. Die beklagte Versicherung erklärte den Rücktritt vom Versicherungsvertrag, weil die Klägerin bei Abschluss des Vertrags unzutreffende Angaben zu ihrem Gesundheitszustand gemacht habe.

Die Klägerin erhob daraufhin im Jahr 2020 Klage und verlangte unter anderem die Zahlung von 27.000 Euro als Berufungsunfähigkeitsrente für die Vergangenheit sowie die Feststellung, dass sie auch künftig einen Anspruch auf eine monatliche Rente habe.

Das Landgericht Nürnberg-Fürth hat ihre Klage abgewiesen. Der Einzelrichter zeigte sich davon überzeugt, dass die Versicherung wirksam von dem Versicherungsvertrag zurückgetreten sei, da die Klägerin „arglistig“ ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt habe. Ein Versicherungsnehmer müsse vor Abschluss des Versicherungsvertrages sowohl die Tatsachen angeben, welche für den Vertragsschluss als solchen aber auch für den Umfang der vertraglichen Leistungen bedeutsam seien. Entscheidend sei, dass der Versicherer bei Kenntnis der wahren Umstände Veranlassung gehabt hätte, den Vertrag entweder nicht oder anders abzuschließen.

Das Gericht war davon überzeugt, dass die Klägerin die Gesundheitsfragen, welche von der Vermittlerin einzeln durchgegangen worden seien, nicht korrekt beantwortet habe. So habe die Klägerin sowohl orthopädische als auch psychische Beschwerden nicht angegeben, wegen derer sie in Behandlung gewesen sei. Das Gericht war auch davon überzeugt, dass die Klägerin ihre gesundheitlichen Beschwerden bewusst verschwiegen habe, da sie eine Fülle von Einzelbeschwerden nicht offengelegt hatte. Zudem sei sie nur wenige Tage vor Abschluss des Versicherungsvertrages wegen Migräne, nach der ebenfalls ausdrücklich gefragt worden war, gleich zweimal beim Arzt gewesen.

Soweit die Klägerin behauptet, dass sie beispielsweise die orthopädischen Leiden nicht angegeben habe, da diese „wachstums-“ oder „pubertätsbedingt“ gewesen seien, verlange die Rechtsprechung, dass auch solche Beeinträchtigungen bei Abschluss eines Versicherungsvertrages angegeben werden. Nachdem die beklagte Versicherung die Klägerin auch ausdrücklich über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung belehrt hatte, war die Versicherung nach Ansicht des Landgerichts wirksam von dem Versicherungsvertrag zurückgetreten, sodass die Klägerin aus diesem keine Leistungen beanspruchen konnte.

(Urteil des Landgerichts Nürnberg-Fürth vom 16.07.2021, Az.: 11 O 4279/20) OLG-N/star